En reciente sentencia de 2025, el Consejo de Estado (en adelante, el “CE”) resolvió un caso de responsabilidad médica iniciado mediante una acción de reparación directa presentada por los padres de un recién nacido en contra una entidad hospitalaria. Esta última fue tomadora y asegurada de un seguro de responsabilidad civil profesional contratado bajo la modalidad claims made, o por reclamación.
El proceso se originó por los daños ocasionados al recién nacido tras la práctica de una maniobra médica durante el parto. La Junta Regional de Calificación de Invalidez determinó una pérdida de capacidad laboral del 76% para el menor.
El tribunal de primera instancia declaró la responsabilidad extracontractual del hospital y lo condenó al pago de perjuicios morales, daño a la salud y lucro cesante. Además, consideró que la reclamación de los padres al hospital se había presentado por fuera de la vigencia del seguro e inaplicó la cláusula claims made por considerarla abusiva ya que limitaba indebidamente la cobertura del riesgo.
De acuerdo con esta modalidad de cobertura pactada en el seguro, la cláusula claims made únicamente cubría las pérdidas reclamadas por la víctima al asegurado por primera vez durante la vigencia del seguro, sin diferenciar cuándo ocurrió el hecho que originó la responsabilidad del asegurado.
No obstante, al resolver la apelación, el CE modificó la decisión del tribunal, precisando que las cláusulas claims made son válidas en el ordenamiento jurídico colombiano, siempre que se ajusten a los límites y condiciones previstos en la ley.
- Marco legal aplicable
El CE recordó que el artículo 4 de la Ley 389 de 1997 autoriza expresamente la modalidad por reclamación o claims made del seguro de responsabilidad civil, según la cual la cobertura se limita a los eventos que se reclamen al asegurado o al asegurador durante la vigencia del contrato de seguro.
Asimismo, señaló que la Ley 1328 de 2009, que regula la protección al consumidor financiero, establece los criterios para identificar cláusulas abusivas. Entre ellos, menciona a aquellas cláusulas que alteran el equilibrio contractual o conllevan un abuso de posición dominante.
- Jurisprudencia alrededor de las cláusulas claims made
El CE reiteró su jurisprudencia en la que reconoce la validez de los seguros de responsabilidad civil bajo la modalidad claims made, señalando que en estos seguros la aseguradora únicamente asume los siniestros cuya reclamación le formule la víctima al asegurado durante la vigencia del seguro, incluso si el hecho que dio origen a la reclamación ocurrió con anterioridad a la vigencia del seguro.
De igual forma, recordó que la Corte Suprema de Justicia también ha avalado esta modalidad de seguros.
- Estándar para considerar una cláusula como abusiva
El CE precisó que una cláusula solo puede ser calificada como abusiva si encaja dentro de los supuestos del artículo 11 de la Ley 1328 de 2009 o en el listado de cláusulas abusivas establecido por la Superintendencia Financiera de Colombia en la Circular Básica Jurídica.
Además, enfatizó que debe existir evidencia concreta de que la estipulación altera el equilibrio contractual o supone un abuso de posición dominante por parte de la entidad vigilada. En este caso, el CE observó que el juez de primera instancia no realizó dicho análisis y, por ello, no era procedente declarar la cláusula claims made como abusiva.
- Conclusión
El CE modificó la decisión de primera instancia, al concluir que la reclamación se presentó por fuera del período de cobertura del seguro, por lo que declaró probada la falta de cobertura y revocó la condena impuesta a la aseguradora. No obstante, mantuvo la condena en contra del hospital.