Mediante la sentencia SC487-2022 del 4 de abril de 2022, la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia (en adelante, la “Corte”) resolvió un recurso de casación promovido por el padre de un menor asegurado bajo un seguro de salud, en contra de la sentencia de segunda instancia que eximió del pago de la indemnización a la aseguradora, por considerar que el procedimiento médico al que fue sometido el menor se encontraba excluido de cobertura.

La exclusión que fue objeto de estudio por la Corte establecía que estaban por fuera de cobertura “las enfermedades, anomalías o malformaciones congénitas (…)”.  

Resaltamos las siguientes consideraciones de la Corte:

1.    De acuerdo con el artículo 1056 del Código de Comercio, las aseguradoras están facultadas para delimitar el riesgo que asumen frente a sus asegurados. Sin embargo, esa delimitación no puede llegar al punto de hacer inocuo el aseguramiento. De acuerdo con la Corte “cuando la cobertura devenga exigua de cara al interés asegurado, se pervierte el vínculo, evento en el cual se hace necesario rehusar efectos a las disposiciones convencionales”. 

2.    Las exclusiones (i) sólo tienen eficacia en la medida en que tengan “una justificación técnica y no obedezcan al capricho del asegurador” y (ii) deben interpretarse restrictivamente, por lo que a las aseguradoras no le es permitido subsumir hechos en las exclusiones que no hayan sido previstos como tales.

3.    El seguro médico es una forma de aseguramiento personal diseñada especialmente para cubrir los riesgos asociados a la atención médica. En sus palabras, “se trata, entonces, de un contrato por el cual la aseguradora se obliga, en caso de que los asegurados presenten enfermedades o patologías, a pagar los gastos ocasionados por la atención médica, ora de forma directa o por reembolso, siempre que no exceda la cuantía señalada en la póliza, a cambio de una prima”.

4.    Las aseguradoras pueden excluir de cobertura tratamientos asociados a patologías que hubiesen sido descubiertas con ocasión de la práctica de exámenes médicos al asegurado, antes de suscribir el contrato o cuando este las declara en el formulario de asegurabilidad. 

En estos casos, la aseguradora deberá especificar en la póliza las preexistencias detectadas y las exclusiones asociadas a las mismas. 

En esa medida, la Corte concluyó que las enfermedades que no sean diagnosticadas en los exámenes médicos de admisión no podrán ser alegados más adelante como preexistencia para negar la cobertura del seguro.

5.    En relación con la redacción de las exclusiones incluidas en un seguro de salud, como modalidad de los planes voluntarios de salud, la Corte recordó que no es posible incluir excepciones genéricas, abstractas o indefinidas, esto es, sin ninguna concreción. 

6.    Durante la vigencia del seguro, las aseguradoras no pueden agregar exclusiones, aunque se funden en preexistencias médicas anteriores al perfeccionamiento del contrato, en garantía de los derechos de los asegurados y el deber de no modificar unilateralmente los contratos. 

Con fundamento en las anteriores consideraciones, la Corte revocó la sentencia de segunda instancia y condenó a la aseguradora al pago de la indemnización con fundamento en que la exclusión alegada por la aseguradora era de carácter general al no haber concretado las enfermedades o tratamientos excluidos.

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